La amiodarona 73

+

Corazón 1998 79. 121-127 doi: 10.1136 / hrt.79.2.121 amiodarona y la tiroides: una guía práctica para la gestión de la disfunción tiroidea inducida por amiodarona La amiodarona es un agente muy eficaz para la profilaxis y el tratamiento de muchos trastornos del ritmo cardíaco , que van desde la fibrilación auricular paroxística a tachyarrhythmias.1 ventricular que amenaza la vida a diferencia de muchos otros fármacos antiarrítmicos, amiodarona parece ser segura en pacientes con disfunción ventricular izquierda significativa, 2-5 y puede conferir beneficio pronóstico de alguna subgroups.6 paciente 7 la amiodarona tiene una notable parecido estructural a las hormonas tiroideas. La base libre contiene 39 yodo en peso (fig 1), y el tratamiento crónico se asocia con 40 veces el aumento en el plasma y levels.8 yoduro urinaria amiodarona tiene efectos complejos sobre la fisiología de la tiroides en todos los pacientes que tomaban el fármaco, y el tratamiento crónico se asocia con cambios sustanciales en los resultados de pruebas de la función tiroidea estándar. Aunque la mayoría de los pacientes permanecen clínicamente eutiroideo, una minoría significativa (hasta el 15 de los pacientes en el Reino Unido y los EE. UU.) desarrollan hipotiroidismo inducido por amiodarona o thyrotoxicosis.9-12 Por desgracia, la disfunción tiroidea inducida por amiodarona es raramente manejable por la suspensión de la amiodarona por sí sola, en parte porque que tiene una vida media terminal de muy larga (hasta cuatro meses) .13 los efectos de esta revisión son resumir los cambios esperados y anormales de la función tiroidea en pacientes que toman amiodarona, y sugerir directrices para el diagnóstico y tratamiento de la disfunción tiroidea inducida por amiodarona . Estructura de la amiodarona y hormonas tiroideas. la fisiología normal de la tiroides: efectos de la amiodarona en pacientes eutiroideos Las vías de síntesis de tiroxina (T4) y triyodotironina (T3), junto con los sitios de acción de los fármacos antitiroideos, se resumen en la figura 2. Los efectos esperados del tratamiento con amiodarona en persona los parámetros bioquímicos de la función tiroidea se describen a continuación y se resumen en la tabla 1. junto con una cuenta simplificada y práctica de los mecanismos subyacentes. Una discusión más amplia ha sido published.14 Los rangos de referencia citados son los que se utilizan en nuestra propia institución existirá alguna variación claramente entre laboratorios, que debe ser tenido en cuenta cuando se interpretan los resultados de las pruebas de función tiroidea en pacientes individuales. ruta de síntesis de hormonas tiroideas. El organificación de yodo oxidado se lleva a cabo en la membrana apical de la tirocito e implica yodación de residuos de tirosina en la tiroglobulina (Tg) moléculas almacenan en el coloide folicular de tiroides. Monoyodotirosina (MIT) los residuos y diyodotirosina (DIT) los residuos dentro de los mismos y adyacentes moléculas de tiroglobulina entonces se combinan para formar triyodotironina (T 3. La principal hormona biológicamente activa), tiroxina (T 4), y, en una medida limitada, el compuesto inactivo triyodotironina inversa (rT 3). Las hormonas tiroideas se escinden de tiroglobulina después de la pinocitosis de coloide en el tirocito, y luego se liberan en la circulación. La glándula tiroides es la única fuente de T4 circulante. mientras que 80 de T 3 circulante es generado por desyodación de T 4 en los tejidos periféricos, especialmente en el hígado. Los sitios de acción de los fármacos antitiroideos están resaltados. TPO, peroxidasa tiroidea I, forma oxidada de yoduro. Efectos de la amiodarona en las pruebas de función tiroidea en pacientes SUERO eutiroideo T 4 y T 3 Las concentraciones farmacológicas de yoduro asociado con plomo tratamiento con amiodarona de forma aguda a una inhibición protectora de tiroidea T4 y T3 producción y liberación (el efecto de Wolff-Chaikoff) dentro de la primeras dos semanas de treatment.15 La tiroides finalmente escapa de este efecto, que restaura la producción de T4 a concentraciones normales o incluso planteadas a pesar de la administración continuada amiodarona. La amiodarona también inhibe la 5 desyodación de T 4 a T 3 en los tejidos periféricos, especialmente en el hígado. Esta acción inhibitoria persiste durante y después de varios meses, el tratamiento con amiodarona. El resultado neto es que los niveles séricos de T 4 se eleva a partir de las concentraciones de pre-tratamiento en un promedio de 40 después de dos meses y se mantiene en este nivel superior thereafter.10 16 17 El suero absoluta T 4 concentraciones en pacientes con dosis moderadas de amiodarona (200 mg / día) es por lo general hacia el límite superior del rango de referencia (71166 nmol / l). Una minoría de pacientes clínicamente eutiroideos, sin embargo, tendrá T suero 4 concentraciones mayores de 166 nmol / L, y esto aumenta con dosis diarias más elevadas de suero amiodarone.10 T 3 concentraciones caen durante el tratamiento amiodarona, inicialmente, en parte, debido a la síntesis de tiroides reducida , pero principalmente debido a la reducción del 5 deyodinación T 4 a T 3 en tissues.18-20 T periféricas 3 concentraciones generalmente se mantienen dentro del rango de referencia (1.33.0 nmol / l), pero en ocasiones caen por debajo de 1,3 nmol / l. T4 libre (FT4) Y LIBRE T 3 (FT 3) A medida que la amiodarona tiene ningún efecto sobre las concentraciones séricas de la globulina transportadora de hormonas tiroideas, 16 cambios en FT FT 4 y 3 concentraciones reflejan las de T4 total y T3. SUERO RETROCESO T 3 (r T 3) Reducción del metabolismo periférico provoca un aumento de las concentraciones de rT 3 con tratamiento con amiodarona, pero el ensayo no se emplea ampliamente, en gran parte porque rT 3 es biológicamente inactivo. SUERO hormona estimulante del tiroides (TSH) Suero TSH se eleva transitoriamente a los pocos días de comenzar la amiodarona, pero rara vez alcanza mayor que 20 mU / l (intervalo de referencia 0.354.3 mU / l) 0,17 21 TSH luego volver gradualmente a concentraciones de línea de base, o incluso ligeramente por debajo, por encima del uno a tres meses.17 21 22 el aumento temprano en la TSH plasmática se produce en gran medida en respuesta a la caída de T intrapituitarios 3 concentraciones resultantes de una reducción de 5 deyodinación de T4 a T3. especialmente dentro de la hipófisis. Por otra parte, desethylamiodarone (DEA), el metabolito principal de la amiodarona, se une a T 3 receptores intracelulares y actúa como un T 3 antagonist.23 TSH cae en las próximas semanas como T total de 4 concentraciones se elevan lo suficiente como para superar el bloqueo parcial en la T 3 producción. Supresión de la TSH a niveles bajos o incluso no detectables (4.320 mU / l) durante el tratamiento crónico, lo que podría reflejar episodios de hipotiroidismo subclínico. Para complicar más las cosas, las enfermedades no tiroideas pueden tener profundos efectos en los resultados de las pruebas de función tiroidea estándar, incluyendo TSH.24 Una sola TSH anormal es por lo tanto insuficiente para hacer un diagnóstico fiable de cualquiera de tirotoxicosis o hipotiroidismo y se requiere información adicional. Un método alternativo para la descripción de estos efectos esperados de la amiodarona en las pruebas de función tiroidea es la construcción de nuevos valores de referencia normales o de pacientes en tratamiento con amiodarona a largo plazo. La Tabla 2 compara los valores de referencia para las pruebas de función tiroidea en individuos tratados y tratados con amiodarona, este último basado en una auditoría de 382 pacientes que estaban clínicamente eutiroideo y en los que los valores de TSH estaba dentro del rango de referencia eutiroideo para los individuos no tratados. Habrá claridad alguna variación en los valores de referencia entre los laboratorios, pero los cambios porcentuales entre los rangos para los pacientes tratados y no tratados deben ser similares. Los rangos de referencia para las concentraciones de hormona tiroidea en pacientes no tratados eutiroideos y en pacientes clínicamente eutiroideos en tratamiento con amiodarona a largo plazo En resumen, el tratamiento con amiodarona crónica (más de tres meses) en pacientes clínicamente eutiroideos por lo general se asocia con alta-normal o elevada T 4 y T 4 . normal-bajo T 3 y FT 3. normal-bajo de TSH, y altas concentraciones rT 3. El hipotiroidismo inducido por amiodarona La incidencia de la amiodarona inducida por hipotiroidismo (en lo sucesivo abreviado como hipotiroidismo) varía ampliamente, desde tan alto como 13 en los países con una alta ingesta de yodo en la dieta (como el Reino Unido y EE. UU.) 9 10 12 hasta un mínimo de 6 en países con una ingesta baja o intermedia de yodo (como Italia y España) 22 0.9 el riesgo de desarrollar hipotiroidismo es independiente de la dosis diaria o acumulativa de amiodarona, pero es mayor en personas de edad avanzada y hembra pacientes9 14 16 27 Esta es estar se espera que la enfermedad tiroidea autoinmune es el principal factor de riesgo para el desarrollo de hipotiroidismo y es particularmente común en estos grupos de pacientes. De hecho, la combinación de sexo femenino y la presencia de anticuerpos de tiroglobulina peroxidasa o la tiroides constituye un riesgo relativo de 13,5 para el desarrollo de hypothyroidism.27 La explicación más probable para el desarrollo de hipotiroidismo es la incapacidad de la tiroides para escapar del inhibidor aguda efectos del yodo en la liberación de hormonas y la síntesis. Como se mencionó anteriormente, esto puede reflejar subyacente enfermedad tiroidea, el hipotiroidismo es también un resultado bien reconocido en pacientes con tiroiditis autoinmune subclínica dado el exceso de yodo y por lo general se produce relativamente temprana (de tres a 12 meses) después de comenzar el tratamiento con amiodarone.14 28 También se es posible que el exceso de yodo puede exacerbar la tiroiditis autoinmune preexistente directamente en algunos pacientes, en particular los de las zonas de baja yodo en la dieta intake.29 30 El diagnóstico de hipotiroidismo suele ser sencillo. Las características clínicas no están afectados por la amiodarona, aunque la mayoría de los pacientes tienen muy pocos síntomas, más comúnmente aumento de letargo. El diagnóstico se confirma mediante la búsqueda de una concentración de TSH elevada, normalmente por encima de 20 mU / l, en combinación con una baja T o 4 pies 4 .31 Low T 3 o FT 3 concentraciones son un indicador fiable de hipotiroidismo, ya que pueden ocurrir en pacientes eutiroideos durante tratamiento con amiodarona. Un bocio se encuentra en aproximadamente 20 de los pacientes con hipotiroidismo en zonas repletas de yodo, pero la mayoría de estos bocios son anteriores al inicio de la amiodarona treatment.14 Los puristas enfoque para el tratamiento del hipotiroidismo es dejar de amiodarona. Como muchos médicos sólo utilizan la amiodarona en pacientes de alto riesgo o cuando otros agentes no han podido controlar los síntomas, esto rara vez es una opción aceptable. Muchos pacientes sin enfermedad tiroidea preexistente se convertirán en eutiroideo plazo de dos a cuatro meses después de suspender la amiodarona, pero hipotiroidismo permanente que requiere el reemplazo de T4 es común en pacientes con tiroides Restauración antibodies.32 de eutiroidismo una vez que la amiodarona es detenido puede ser acelerada por la administración de perclorato de potasio en una única dosis diaria de 1,0 g durante un máximo de cinco weeks.33 34 Este agente inhibe de forma competitiva la absorción de yoduro de tiroides, lo que conduce a la descarga pasiva de yoduro de la tiroides la consiguiente caída en la concentración intratiroideo disminuye los efectos inhibidores de yoduro de hormona síntesis. Por desgracia, el hipotiroidismo se repite en 50 de los casos dentro de unas pocas semanas después de interrumpir el tratamiento, y hay un riesgo significativo de anemia aplásica, síndrome nefrótico, malestar gastrointestinal o erupción se produce, por lo que este tratamiento no puede ser recomendado en general. Con mucho, el tratamiento más seguro, más rápido y más fiable para el hipotiroidismo es para continuar la amiodarona y para agregar T4. aumento de la dosis a intervalos mensuales hasta que la concentración de TSH está bien dentro de la gama y síntomas atribuibles a hipotiroidismo tienen resuelto. Aunque esto es generalmente fácil de administrar, una declaración de consenso reciente sugirió que todos los pacientes con hipotiroidismo deben ser remitidos a un endocrinólogo en el primer instance.35 Esto puede ser especialmente valioso en pacientes de edad avanzada y si hay complicaciones específicas de la enfermedad cardíaca subyacente. Un patrón de TSH moderadamente elevada (4.320 mU / l), pero de alta normal o elevada T4 y / o FT 4 concentraciones indica temprano o subclínico hypothyroidism.36 Si los anticuerpos tiroideos están presentes, el tratamiento con T4 se debe instituir sin más demora , ya que estos pacientes son muy propensos a desarrollar hipotiroidismo manifiesto. Los que no tienen anticuerpos pero con síntomas potencialmente atribuibles a hipotiroidismo se debe dar una prueba de tres meses de T 4 y luego reevaluado para improvement.36 sintomática En ausencia de síntomas o anticuerpos, continuó el seguimiento a intervalos frecuentes (idealmente a las seis semanas, luego cada tres meses) es necesario, ya que algunos pacientes progresarán a hypothyroidism.36 manifiesta es particularmente importante recordar que el FT 4 concentraciones en el medio del rango de referencia no son apropiados para un paciente tratado con amiodarona y, en combinación con TSH elevada, pueden también representar hipotiroidismo que requiere tratamiento. El consejo de un endocrinólogo puede ser útil en pacientes con hipotiroidismo subclínico con amiodarona. tirotoxicosis inducida por amiodarona Aunque mucho menos común que el hipotiroidismo en zonas repletas de yodo tales como el Reino Unido y EE. UU. (una opinión endocrinólogos es sin duda recomendable en toda tal cases.35 tirotoxicosis se produce con mayor frecuencia en los hombres y en áreas con deficiencia de yodo, pero no hay ninguna relación entre la dosis diaria o acumulativa de la amiodarona y la incidencia de thyrotoxicosis.9 11 14 37 el inicio de la tirotoxicosis a menudo es aguda y puede ocurrir varios meses después de la interrupción del treatment.27 remisiones espontáneas son comunes. las características clínicas de la tirotoxicosis a veces son oscurecidas por los efectos antiadrenérgicos de amiodarona, pero arritmias auriculares nuevos o recurrentes durante el tratamiento crónico debe despertar la sospecha de tirotoxicosis. el diagnóstico bioquímico es sencillo si T 3 o FT 3 concentraciones se elevan y TSH se suprime a concentraciones indetectables, especialmente en lo que T3 no es nunca elevó en pacientes eutiroideos durante el tratamiento amiodarona. en algunos casos, sin embargo, TSH puede ser indetectable (este diagnóstico se hace más probable si la globulina transportadora de suero producido de hormonas sexuales y / o ferritina también están presentes, ya que ambos de estos son útiles si bien no marcadores específicos de exceso de hormona tiroidea tejido. El mismo patrón de resultados de las pruebas de la función tiroidea puede, sin embargo, se observó en los pacientes clínicamente eutiroideos con enfermedades no tiroideas, cuando se denomina syndrome.24 eutiroideo enfermo Para distinguir entre estas posibilidades, más pruebas de función tiroidea se deben realizar seis semanas más tarde . Si el paciente está bien (o se ha recuperado de una enfermedad tal) y sin embargo permanece TSH suprimida, a continuación, un diagnóstico de tirotoxicosis se puede hacer con confianza. Hay dos formas principales de tirotoxicosis (tabla 3) que tienen diferentes etiologías y requieren diferentes treatment.14 38 39 Tipo I tirotoxicosis se produce en pacientes con patología tiroidea subyacente, como la enfermedad de Graves o bocio nodular latente. En estos pacientes, la carga de yoduro súbita asociada con el tratamiento con amiodarona acelera la síntesis de la hormona tiroidea lo suficiente como para inducir la tirotoxicosis, debido al aumento de la producción de la hormona tiroidea en el tejido de la tiroides subclínica autónoma. Este tirotoxicosis yoduro de inducido, un ejemplo del fenómeno Jod-Basedow, es idéntica a la observada en los pacientes con bocio endémico deficiente en yodo que luego se les da la sustitución de yoduro, lo que explica por qué la tirotoxicosis es más común en áreas de yodo agotado. Por el contrario, el tipo II tirotoxicosis se produce en una glándula tiroides aparentemente normal, y resulta de un efecto tóxico directo de la amiodarona causando una tiroiditis subaguda destructiva con la consiguiente fuga de hormonas tiroideas preformados en la circulación. Patogénesis y las características clínicas de la amiodarona inducida Distinguir entre los tipos de tirotoxicosis tireotoxicosis I y II es importante, ya que tiene una gran influencia en la gestión posterior (tabla 3). La evidencia clínica de un bocio multinodular o, raramente, oftalmopatía de Graves se encuentra solamente en el tipo I tirotoxicosis. Un pequeño, a menudo tierna, bocio se puede encontrar en la tirotoxicosis tipo II. El discriminador más útil, sin embargo, es la prueba de captación de yodo radiactivo (RAIU). RAIU es normal o elevada en el tipo I tirotoxicosis debido a la absorción ávida por tejido tiroideo autónomo, pero es muy baja o ausente en el tipo II tirotoxicosis debido a la destrucción o daño de tejido tiroideo. tipos tirotoxicosis I y II se diferencian además por mediciones de mediadores inflamatorios, en particular la interleucina 6 (IL-6), que se aumenta profundamente en tirotoxicosis tipo II pero es normal o ligeramente levantado en tipo I.38 39 Por último, la ecografía de tiroides a menudo revela una el aumento de volumen de la tiroides, un patrón hipoecoico y lesiones nodulares en la tirotoxicosis tipo I, pero es normal en el tipo II.39 40 en la práctica, el diagnóstico de hipertiroidismo tipo I o II no es siempre clara. Algunos pacientes presentan un cuadro mixto, que combina características de la enfermedad de la tiroides pre-existente (por ejemplo, un bocio multinodular) con pruebas de una tiroiditis amiodarona superpuesta inducida (por ejemplo, un inicio explosivo y un RAIU subnormal). No ha habido ningún ensayo grande y controlado para determinar el tratamiento óptimo de la tirotoxicosis, y de hecho las estrategias de tratamiento puede variar entre regiones en función de la ingesta de yodo en la dieta. Desde un punto de vista endocrinológico, la gestión de la tirotoxicosis es facilitado por la retirada de la amiodarona. Esto reduce el yoduro estimuló la producción de hormona tiroidea en la tirotoxicosis tipo I y elimina el estímulo a la amiodarona inducida tiroiditis de tirotoxicosis tipo II. En muchos casos, sin embargo, esta es una opción poco atractiva para el médico remitente, y consideraciones tales como el estado clínico del paciente, la indicación original para amiodarona, y la disponibilidad de alternativas eficaces también influir en esta decisión. El plan de gestión final para cada paciente debe ser decidido en forma conjunta, y la siguiente son simplemente directrices generales. GESTIÓN DE TIROTOXICOSIS CUANDO AMIODARONA se puede detener si la indicación original para la amiodarona fue un no-vida arritmias mortales tales como la fibrilación auricular paroxística, volviendo a poner la amiodarona con una forma alternativa de tratamiento puede ser una opción razonable. Debe recordarse, sin embargo, que la amiodarona y sus metabolitos tienen acciones que pueden, paradójicamente, servirán para proteger al paciente de algunos de los efectos de la tirotoxicosis. En particular, la amiodarona tiene actividad de bloqueo de los receptores adrenérgicos, y DEA es un antagonista del receptor potente T 3. Empeoramiento de los síntomas de tirotoxicosis y el estado cardíaco de hecho se han reportado después de la retirada de amiodarone.41 42 pacientes con el tipo tirotoxicosis que rara vez responden a la retirada de la amiodarona por sí solo la mayoría son todavía hipertiroidismo seis a nueve meses después de la interrupción de la drug.32 La gestión de tipo tirotoxicosis por lo tanto, en estos pacientes centros en el uso de derivados de tiourea, en particular carbimazol, para bloquear la síntesis de hormonas, mientras que la amiodarona y su asociado de yodo se borran de la body.11 37 39 la masivamente planteó tiroidea concentraciones de yoduro se encuentran en los pacientes tratados con amiodarona reduce la eficacia de carbimazol porque el mecanismo de acción implica la yodación de la droga, que a su vez reduce la disponibilidad de yoduro libre para la síntesis de hormonas. Las dosis altas de carbimazol, 4060 mg al día en dosis divididas, por lo tanto, se requieren. Propiltiouracilo (100150 mg cuatro veces al día) también se pueden utilizar y tiene la ventaja teórica de que también inhibe periférica 5 deiodinase activity.43 44 Si es necesario, perclorato de potasio (0,5 g dos veces al día) también se puede administrar para bloquear la captación de yoduro, que, a su vez, reduce tratamiento yoduro intratiroideo mejorar la eficacia de carbimazol. Los fármacos antitiroideos pueden continuarse durante tres a seis meses, y una minoría de pacientes con enfermedad de Graves subyacente se mantendrá de forma permanente eutiroideo cuando se interrumpe el tratamiento (incluyendo amiodarona). Todos estos fármacos antitiroideos pueden causar supresión de la médula ósea y los pacientes deben ser advertidos de las señales de advertencia, tales como fiebre, dolor de garganta o úlceras orales. Como la mayoría de los pacientes con el tipo tirotoxicosis habré enfermedad de Graves o bocio multinodular tóxico subyacente, tirotoxicosis por lo general se repite y el tratamiento definitivo, por lo general con yodo radiactivo, por lo tanto, se recomienda. El momento de esta depende de la gravedad de la tirotoxicosis, la respuesta a los fármacos antitiroideos, el nivel de RAIU, y la política del endocrinólogo supervisión. La retirada de la amiodarona puede ser suficiente en pacientes con tirotoxicosis tipo II, no hay síntomas de tirotoxicosis y sin empeoramiento de su condición cardiaca. La mayoría de estos pacientes va a ser y permanecer eutiroideo dentro de tres a cinco meses de amiodarona withdrawal.32 El tratamiento con esteroides acelera la recuperación y se debe utilizar en todos los pacientes con síntomas de tirotoxicosis y / o empeoramiento de su arritmia subyacente. La prednisolona se utiliza 4060 mg al día, de cola fuera gradualmente durante tres meses dependiendo de la respuesta, con cuidado de seguimiento como la enfermedad puede recur.11 37 39 En la mayoría de los casos, la resolución de bioquímica y clínica de tirotoxicosis comienza dentro de día de los esteroides que comiencen y se completa dentro de el primer mes de yoduro de treatment.39 tiroidea libre es una pequeña fracción del total de yodo de la tiroides la mayoría está contenido en hormonas tiroideas preformados y sus precursores. captación de yoduro continuado depende por tanto de agotamiento de yoduro tiroideo libre por organificación activo. No es sorprendente, por lo tanto, que el tratamiento con fármacos antitiroideos solos es a menudo sin éxito en el tipo II tirotoxicosis, como la baja RAIU en esta condición indica una muy baja concentración de yoduro en curso organification.32 44 45 De hecho, un estudio reciente mostró que el tratamiento con esteroides por sí solo es suficiente en la tirotoxicosis pura tipo II, 39 esteroides aunque estudios previos han combinado con drugs.45 antitiroideos tratamiento con yodo radiactivo no es eficaz en la tirotoxicosis tipo II. tratamiento alternativo para los arritmia de base debe instituirse si los síntomas reaparecen. formas mixtas de tirotoxicosis generalmente se tratan con una combinación de ambos fármacos antitiroideos y prednisolona, ​​al menos en primera instancia, al igual que los pacientes en los que la gama completa de pruebas de diagnóstico para diferenciar los tipos de tirotoxicosis I y II no están disponibles o si los resultados son poco concluyente. GESTIÓN DE TIROTOXICOSIS CUANDO AMIODARONA NO SE PUEDE DETENER A pesar de que no hay buenos datos para confirmar o cuantificar los riesgos percibidos, la suspensión de la amiodarona en pacientes con hipertiroidismo y antecedentes de arritmias graves, especialmente ventriculares, es teóricamente peligrosos por varias razones. En primer lugar, el cese de la amiodarona puede exacerbar el estado tirotóxico / cardiaco de la Segunda patient.41 42, las estrategias de tratamiento alternativas, como la ablación o desfibriladores implantables, pueden no ser apropiados y no todos los pacientes se han sometido a una evaluación detallada de estos tratamientos antes de amiodarona terapia. Además, una evaluación de novo puede ser difícil, quizás imposible, interpretar en un paciente tirotóxica tratado recientemente con amiodarona. En tercer lugar, los medicamentos alternativos pueden muy bien haber sido tratado sin éxito antes de la iniciación de la amiodarona. Por último, las consecuencias de comenzar el tratamiento con cualquier nuevo fármaco antiarrítmico en un paciente tirotóxico cuyos tejidos, incluyendo el miocardio, todavía están saturados con amiodarona no se pueden predecir con certeza. En general, por tanto, es más seguro que persista con amiodarona y el tratamiento de la tirotoxicosis tan agresivamente como lo exija la situación clínica. Continuación de la amiodarona no altera el enfoque básico para el manejo médico de la tirotoxicosis, pero reduce las posibilidades de un resultado exitoso. En el tipo I tirotoxicosis, la eficacia de los fármacos antitiroideos y yodo radiactivo se reduce por el tiroidea persistentemente elevada y los niveles circulantes de yoduro. La remisión espontánea de la tirotoxicosis tipo II (pero no de tipo I) se puede producir a pesar del tratamiento continuado, 14 sin embargo, y hay informes de que el tratamiento con fármacos antitiroideos, mantenidos hasta que las concentraciones de TSH se recuperan, se puede asociar con una permanente cure.44 45 o subtotal, idealmente, cerca de la tiroidectomía total es un tratamiento definitivo y, a menudo preferido para ambas formas de tirotoxicosis cuando la retirada de la amiodarona es un no option.42 46 47 la tiroidectomía también está indicado cuando se requiere un control inmediato del estado tirotóxica, ya que durante la tormenta tiroidea o cardiaca grave fracaso, y en aquellos con arritmias intratables. Incluso en tales pacientes enfermos, la cirugía se asocia con una morbilidad sorprendentemente bajo y mortality.42 46 47 La operación incluso se ha realizado con éxito después de la anestesia local en un paciente juzgado ser demasiado enfermo para anaesthesia.48 general plasmaféresis se ha utilizado en la tirotoxicosis severa , 49 50 no siempre con éxito, 51 y cirugía parece, en general, para ofrecer un mejor resultado en los pacientes con enfermedad aguda. Monitorización de la función tiroidea en pacientes que toman amiodarona pruebas de la función tiroidea básica deberían llevarse a cabo antes de iniciar el tratamiento y debe incluir anticuerpos séricos de TSH y de tiroides como un mínimo (figura 3). Los pacientes con concentraciones de TSH tratamiento previo hacia el extremo superior del rango de referencia y / o anticuerpos de la tiroides están en mayor riesgo de desarrollar hipotiroidismo y requieren un estrecho seguimiento: aquellos con concentraciones de TSH subnormales son probablemente un mayor riesgo de desarrollar hipertiroidismo tipo I. Las concentraciones de TSH debe medirse cada seis meses durante el tratamiento, principalmente para permitir la identificación de hipotiroidismo insidiosa. Si los resultados equívocos bioquímicos se obtienen en pacientes clínicamente eutiroideos, sugestivos de hipotiroidismo subclínico o tirotoxicosis, se recomienda entonces más pruebas en seis semanas. La presencia de anticuerpos antitiroideos en pacientes con TSH moderadamente elevada es una fuerte evidencia de apoyo de hipotiroidismo y, probablemente, el tratamiento con T méritos 4 sin más demora. protocolo sugerido para el cribado de la función tiroidea en los pacientes tratados con amiodarona. TPO, la retirada peroxidasa tiroidea amiodarona considera una opción alternativa en algunos casos. Tirotoxicosis tipo II tiene un comienzo explosivo, y es difícil de predecir. Puede desarrollarse en cualquier momento durante el tratamiento, a menudo la aceleración de la gravedad durante sólo unos pocos días. por lo tanto, no debería haber un umbral bajo para la realización de pruebas de la función tiroidea en toda circunstancia sospechosa cuando un paciente está tomando amiodarona. Como tipo de tirotoxicosis puedo ocurrir meses o incluso años después de la interrupción de la amiodarona, también debe haber un umbral bajo para las pruebas de la función tiroidea si la amiodarona se ha suspendido por razones distintas de la disfunción tiroidea. Algunos pacientes con hipertiroidismo tratado Tipo II con el tiempo se convertirán en hipotiroidismo debido al extenso daño al tejido tiroideo, al igual que algunos pacientes tipo I tratados con yodo radiactivo. El monitoreo cuidadoso y prolongado de la función tiroidea en todos los pacientes con antecedentes de tirotoxicosis tanto, es obligatorio, incluso después de que se retira la amiodarona. Resumen La amiodarona induce cambios previsibles en las pruebas de función tiroidea que son en gran medida explicable en términos de los efectos fisiológicos del exceso de yoduro y la inhibición de la actividad deiodinasa. disfunción tiroidea clínicamente relevante no es infrecuente durante la terapia con amiodarona, y requiere un diagnóstico y tratamiento cuidadoso. El diagnóstico y tratamiento de la tirotoxicosis es probablemente el mejor supervisados ​​por un endocrinólogo especialista. El control de hipotiroidismo generalmente se puede lograr simplemente por la adición de T 4 para el régimen terapéutico, idealmente después de una evaluación inicial por un endocrinólogo. La frecuencia con la que la amiodarona causa de la tiroides y otras complicaciones sirve para enfatizar la necesidad de una prescripción racional y cardiológica seguimiento a largo plazo. Agradecimientos Los autores agradecen al profesor David Crossman y el Dr. Robert Bowes (Hospital General del Norte) por sus útiles consejos durante la preparación de este manuscrito.